שימו לב!
ניתן לחסוך בזמן ולפקסס או לשלוח במיל טופס זה בהתאם לפירוט בחלקו התחתון של הטופס.
הרשאה לחיוב חשבון באמצעות כרטיס אשראי
לכבוד:
מועצה מקומית בני עיש
אני הח"מ, שם ______________ ת.ז._________________
כתובת: _____________ יישוב: _______________________________
טל: ______________________ נייד: __________________________
נותן בזה למועצה הקומית בני עייש, הרשאה קבועה לחייב את חשבוני/נו באמצעות כרטיס אשראי שפרטיו
מפורטים להלן, בגין ארנונה בסכומים ובמועדים, שיקבעו ע"י המועצה המקומית בני עייש ובתנאים הבאים:
א. ידוע לי כי חיוב חשבוני בבנק יבוצע עפ"י ההסדר שלי עם חברת האשראי.
ב. חיוב כרטיס האשראי שברשותי יתבצע כל עוד הכרטיס בתוקף ובאין התנגדות חברת האשראי לביצוע התשלום.
ג. ידוע לי כי החיוב יתבצע כל עוד לא אמסור למועצה המקומית בני עייש הודעה בכתב על ביטול הוראת הקבע בכרטיס
האשראי, וכל עוד הודעת הביטול התקבלה במחלק הגבייה 5 ימים לפחות לפני המועד האחרון לתשלום.
ד. הרשאה זו תהיה בתוקף גם לחיוב כרטיס אשראי שיונפק ויישא מספר אחר כחלופה לכרטיס שמספרו נקוב בטופס זה
פרטי הנכס:
מס' משלם/ת.ז. ______________ מס' נכס _______
פרטי כרטיס האשראי :
מס. כרטיס ____________ תוקף __________ שם בעל הכרטיס __________
ת.ז/ח.פ בעל הכרטיס _________________
חברת אשראי: ישראכרט_______ ויזה______ דיינרס______ אמ אק____
לאומיכרד ______
תאריך _________ שם בעל/י הכרטיס __________
חתימת בעל/י כרטיס ___________
