כתב הצהרה והתחייבות להורים גרושים/פרודים/עצמאיים לצרכי רישום/העברה/ביטול רישום לגני ילדים ובתי ספר
אני הח"מ _________________, ת.ז _____________, מצב משפחתי ________
עורך/ת כתב הצהרה והתחייבות זה בתמיכה לבקשתי לרישום/העברה/ביטול רישום למסגרות חינוך.
שם התלמיד/ה מס' ת.ז שם ביה"ס / גן נוכחי כיתה
1. אני מצהיר/ה כי כתובת מגוריי היא ____________________________
2. כתובת ההורה הנוסף היא __________________________________
(יש לצרף ספחי תעודות זהות עדכניים של שני ההורים).
3. אני מצהיר/ה ומתחייב/ת כי : (נא לסמן x בריבוע המתאים) :
אני האפוטרופוס/ה החוקי/ת של הקטין/ה ואחראי/ת לחינוכו/ה במשותף עם :
שם:____________________, ת.ז _________________(להלן: "האחראי הנוסף")
הרישום/העברה/ביטול הרישום נעשה בהסכמת האחראי הנוסף ועל דעתו/ה.
(יש לצרף מכתב הסכמה של האחראי הנוסף/להחתים על גבי טופס זה).
ניסיתי ללא הצלחה לאתר את האחראי הנוסף וליידעו בדבר הרישום/העברה/ביטול הרישום. (יש לצרף תצהיר חתום ומאומת ע"י עו"ד).
אני האפוטרופוס/ה החוקי/ת של הקטין/ה ואחראי/ת לחינוכו/ה
(חובה לצרף פסק דין המאשר ביטול אפוטרופסות של ההורה האחר).
4. אנו מצהירים כי המידע המפורט בכתב הצהרה והתחייבות זה נכון. ידוע לנו כי אם יימצא שהנמסר אינו אמת – רשאית מועצה מקומית בני עי"ש לבטל/לשנות את הרישום או ההעברה.
5. הנני מתחייב/ת להודיע לאגף החינוך על כל שינוי במידע המפורט בכתב הצהרה והתחייבות זה לאלתר. אם המידע לא יעודכן בתוך 14 ימים מזמן השינוי – רשאית מ"א חוף הכרמל לבטל/לשנות את הרישום או ההעברה.
6. ידוע לי, כי עפ"י חוזר מנכ"ל סב/7(א) – רישום כוזב מהווה עבירה פלילית, כך גם אי מסירת פרטים מדויקים של הנרשם/ת לרבות מקום מגוריו/ה.
שם מלא ________________ת.ז ____________כתובת דוא"ל_____________________ חתימה _______________ תאריך ______________
שם מלא ________________ת.ז ____________כתובת דוא"ל_______________________ חתימה _______________ תאריך ______________
את הטופס המלא בצירוף צילום ת"ז וספחיה ומסמכים נדרשים, יש לשלוח לכתובת דוא"ל של מחלקת החינוך במועצה.
