בקשה להנחה מתשלום ארנונה לנזקק -

הנחיות למילוי הטופס:

לפי תקנות הסדרים במשק המדינה (הנחות מארנונה)

תוספת שנייה טופס 1 (תקנות 2 (1) - (8). 14-19)

בקשה לקבלת הנחה מתשלום ארנונה כללית לדירת מגורים לשנת הכספים:

מספר זיהוי פיזי:

מספר משלם:

פרטי המבקש (מי שמחזיק בנכס)

מספר זהות:

שם משפחה:

שם פרטי:

שם האב:

תאריך הלידה:

מין:

המצב האישי:

המען

היישוב:

הרחוב:

מספר בית:

מיקוד:

מספר הגוש:

מספר החלקה:

טלפון בבית:

טלפון בעבודה:

האם בבעלותך דירת מגורים נוספת?:

אם כן, נא פרט:

האם בבעלותך רכב:

במידה וכן מלא את פרטיו

שנת יצור:

דגם:

מספר רישוי:

מצב כלכלי (שכיר/עצמאי)

הצהרה על המחזיק והמתגוררים איתו בדירה והכנסותיהם

בחודשי:

עד חודש:

המבקש/ת

שם משפחה:

שם פרטי:

גיל:

מספר זהות (כולל ספרת ביקורת):

עיסוק:

מקום עבודה:

הכנסה חודשית ברוטו ממוצעת (לשימוש המשרד):

בן/בת זוג

שם משפחה:

שם פרטי:

גיל:

מספר זהות (כולל ספרת ביקורת):

עיסוק:

מקום עבודה:

הכנסה חודשית ברוטו ממוצעת (לשימוש המשרד):

קרבה אחרת:

שם משפחה:

שם פרטי:

גיל:

מספר זהות (כולל ספרת ביקורת):

עיסוק:

מקום עבודה:

הכנסה חודשית ברוטו ממוצעת (לשימוש המשרד):

קרבה אחרת:

שם משפחה:

שם פרטי:

גיל:

מספר זהות (כולל ספרת ביקורת):

מקום עבודה:

הכנסה חודשית ברוטו ממוצעת (לשימוש המשרד):

קרבה אחרת:

שם משפחה:

שם פרטי:

גיל:

מספר זהות (כולל ספרת ביקורת):

עיסוק:

מקום עבודה:

הכנסה חודשית ברוטו ממוצעת (לשימוש המשרד):

סה"כ כל ההכנסות:

שכיר - יצרף תלושי משכורת עצמאי - יצרף שומת הכנסה שנתית אחרונה שבידו. מתגוררים - יש לרשום את כל הנפשות המתגוררות בנכס גם אם אין להם הכנסות. הכנסות - המחזיק יצרף אישורי הכנסה כנדרש להוכחות הזכאות. בקשות שיחסרו בהם אישורים לא יטופלו

מקורות הכנסה נוספים של המנויים בסעיף הקודם

יש לציין ממוצע חודשי לחודשים:

עד לחודש:

אין למלא אותן הכנסות שנכללו בהודעת השומא, (בפרטים שמולאו), יש לצרף תיעוד מתאים על קבלת תגמולים

סכום הכנסה מביטוח לאומי:

סכום הכנסה ממענק זיקנה:

סכום הכנסה מפנסיה ממקום העבודה:

סכום הכנסה מקיצבת שאירים:

סכום הכנסה מקיצבת נכות:

אם השכרת דירת מגורים ושכרת דירה אחרת למגורייך, יש לציין ההפרש (אם יש) כהכנסה בלבד:

סכום הכנסה ממלגות:

סכום הכנסה מתמיכת צה"ל:

סכום הכנסה מקיצבת תשלומים מחו"ל:

סכום הכנסה מפיצויים:

סכום הכנסה מהבטחת הכנסה:

סכום הכנסה מהשלמת הכנסה:

סכום הכנסה מתמיכות:

סכום הכנסה ממקור אחר:

סה"כ הכנסות: